Centrale Hypothyreoïdie: ‘We werden bijna noodgedwongen medisch expert’

Puzzelstukjes compleet

Opnieuw zoekt ze contact met de huisarts. ‘Ze begreep dat er iets niet klopte, maar wist niet waar te beginnen, omdat de bloedwaardes normaal waren.’ Daarom gaat Kelsey zelf medisch-wetenschappelijke literatuur en ervaringsverhalen lezen.

‘Uiteindelijk leerde ik over het syndroom van Sheehan.’ Dit kan ontstaan als een vrouw tijdens of vlak na de bevalling erg veel bloed verliest. Daardoor kan de hypofyse beschadigen en een tekort ontstaan aan meerdere hormonen. ‘Mijn gevoel zei: dit moet het zijn!’

Hoewel voor Kelsey de puzzelstukjes op zijn plek vallen, ziet haar endocrinoloog geen aanwijzing voor deze diagnose. ‘Ik was bij haar gekomen door een lage cortisolwaarde, Ze bleef benoemen dat alles goed was.’

Een laatste test

‘Het was een zware tijd, maar dankzij de steun van mijn familie hield ik vol’, vertelt Kelsey. Haar schoonmoeder is hypofysepatiënt en ze leert een lotgenoot kennen met deze diagnose. Zij deelt haar kennis en literatuur met Kelsey. ‘Dat sterkte mij in het pas dat ik bewandelde.’ Gebundeld met de informatie uit haar eigen zoektocht, overtuigt ze met haar man de endocrinoloog om nog 1 laatste test te doen.

De uitslag was duidelijk: ernstige groeihormoontekort. Kelsey krijgt de diagnose partieel hypopituïtarisme door het Syndroom van Sheehan en krijgt meteen groeihormoonmedicatie mee naar huis. ‘De pijn in mijn spieren verbeterde, maar andere klachten verergerden. Ik had het altijd koud en moest in bad opwarmen. Ik sliep 14 tot 16 uur per dag, had last van extreme hersenmist en kwam aan, terwijl ik geen hongergevoel meer had.’

Strijd nog niet gestreden

Bloedtesten laten zien dat haar vrije schildklierhormoonwaarde (FT4) is gedaald met 20% sinds haar groeihormoonmedicatie. Maar haar TSH stijgt niet (zie uitleg prof. Persani). Dat dit kan gebeuren, is bekend en staat ook in de bijsluiter van de groeihormoonmedicatie. Toch vindt haar arts de waarden niet duidelijk genoeg afwijken voor een diagnose hypothyreoïdie. ‘Het klinische patroon, de bewezen beschadiging van mijn hypofyse en dat deze waarde nu daarde, was niet voldoende’, vertelt Kelsey nog vol ongeloof.

Proefbehandeling

Een second opinion biedt uitkomst voor Kelsey. Op basis van de klachten, het bloedverlies tijdens de bevalling en de bloeduitslagen vindt deze arts het waarschijnlijk dat ook de aansturing van de schildklier vanuit de hypofyse is aangetast. Kelsey krijgt een proefbehandeling met schildkliermedicatie. ‘Daar klapte ik van op. Ik kon weer moeder zijn voor mijn kinderen.’

De weken daarna gaan met vallen en opstaan. Haar FT4-waarde daalt opnieuw, Ze besluiten het TSH los te laten als belangrijkste hormoonwaarde. Want volgens de Europese richtlijnen is dit bij centrale hypothyreoïdie vaak misleidend. ‘En dat bleek, want met een hogere dosis schildklierhormoon bleef mijn FT4-waarde stabiel en verdwenen veel klachten.’

Dankbaar

Kelsey sport en werkt weer, en ze heeft haar sociale leven weer opgepakt. Tijdens dit hele proces had ze veel steun aan haar schoonmoeder en de lotgenote. ‘Zij gaven me de moed om door te gaan. Maar mijn man ben ik het meest dankbaar. Hij hield het gezin draaiende, zorgde voor mij toen ik dat zelf niet kon en zat naast me in elke wachtkamer. Hij voerder de gesprekken met artsen waar ik dat zelf niet meer kom. We werden samen bijna noodgedwongen medisch expert in iets waar we geen verstand van hadden.’

Wat zegt de arts?

Prof. Luca Persani is gespecialiseerd in centrale hypothyreoïdie en deed veel onderzoek naar de rol van TSH en FT4 bij hypofysepatiënten. Hij is een vooraanstaand internationaal endocrinoloog en hoogleraar in Milaan. Voor dit artikel stelden we hem een aantal vragen om het verhaal van Kelsey beter te begrijpen.

Hoe werken de hypofyse en schildklier samen?

‘Daalt bij gezonde mensen het schildklierhormoon, ofwel de FT4-waarde, in het bloed? Dan krijgt de hypofyse een seintje om meer van het schildklier stimulerend hormoon TSH te produceren. Dat zet vervolgens de schildklier aan om meer FT4 te maken. Dat geldt ook omgekeerd: is er meer FT$ in het bloed? Dan krijgt de hypofyse een signaal om minder TSH te maken, Daardoor produceert de schildklier minder FT4. Dit laatste gebeurt ook als je schildklierhomoon slikt: als reactie maakt de hypofyse dan minder TSH.

Waarom werkt alleen een TSH-bepaling niet bij hypofysepatiënten?

‘Als ze denken aan een schildkleiraandoening, kijken veel artsen vooral naar het TSH. Dat werkt goed als het probleem de schilklier zelf is. Maar bij centrale hypothyreoïdie zit het probleem in de hypofyse of hypothalamus’.

‘Een TSH-bepaling meet het TSH in het bloed, maar niet of dit hormoon ook goed werkt. Bij deze patiënten kan het immuunreactief TSH normaal of zelf licht verhoogd zijn, terwijl het een minder sterk effect heeft op de schildklier. Zij hebben dan een lage FT4-waarde.’

‘Ook produceert een beschadigde hypofyse soms minder TSH. Er zijn minder cellen over die dit hormoon kunnen produceren. Soms ik het probleem dus de kwaliteit van het TSH en soms de beperkte hoeveelheid die de hypofyse nog maakt. Daardoor kan het FT4 dalen zonder dat het TSH duidelijk stijgt. Het is daarom belangrijk om bij patiënten met hypofyse- of hpothalamusschade altijd te kijken naar het totaalplaatje: voorgeschiedenig, klachten, TSH en FT4.’

Kelsey had een bewezen hypofyseprobleem, klinische symptomen van een trage schildklier, maar een normale TSH met een laag-normale FT4. Kan het dan kwaad om schildkliermedicatie te proberen?

‘Als je twijfelt of iemand centrale hypothyreoïdie heeft, kun je een proefbehandeling met levothyroxide starten. Dit is niet schadelijk, zolang dit zorgvuldig gebeurt én de arts een cortisoltekort eerst goed bekijkt of behandelt.’

‘We gebruiken dan enkele maanden lage doseringen en kijken daarna opnieuw naar de patiënt: hoe voelt iemand zich, verbeteren klachten, verbeteren bijvoorbeeld cholesterol of vermoeidheid, stijgt het FT4 en is het TSH onderdrukt? Want een heel klein beetje levothyroxide kan de overgebleven TSH-afgifte al onderdrukken. Een lagere TSH wil dus niet zeggen dat het FT4 goed is. Het grote voordeel is dat je de behandeling ook weer kunt stoppen als er geen verbetering is.

In de praktijk doen we dit regelmatig, vooral bij patiënten met klachten passend bij te weinig schildklierhormoon en een hypofyse- of hypothalamusafwijking of verdenking daarvan.’

Waarom verhogen artsen stapsgewijs de dosering levothyroxine tot de klachten verdwijnen?

‘Bij een beschadigde hypofyse betekent een dalende TSH-waarde niet altijd van de FT4 waarde op peil is. Want het TSH kan dus minder krachtig zijn of niet genoeg aangemaakt worden.’

In onze studies kregen patiënten opnieuw lage doseringen levothyroxine. We zagen dat het TSH bij deze patiënten soms al daalde naar een waarde passend bij te veel schildklierhormoon, terwijl het FT4 nog paste bij weinig schildklierhormoon. Daarom is de TSH-waarde niet betrouwbaar om de handeling met schildklierhormoon op te sturen. De FT4 waarde, de klachten en het klinisch beeld zijn wel leidend, We advisren bijna altijd het FT4 boven het midden van het referentiegebied te houden. Meestal zit er dan geen meetbare TSH meer in het bloed.’

Hoe kan het dat Kelsey's klachten verergerden door de groeihormoonmedicatie?

‘Centrale hypothyreoïdie kan mild beginnen en langzaam erger worden als je andere hormonen toevoegt. Groeihormoon verhoogt de omzetting en het gebruik van schildklierhormoon. Daardoor kan het FT4 dalen. Bij gezonde mensen stijgt de TSH dan automatisch. Bij hypofysepatiënten gebeurt dat vaak niet genoeg. Zo kan een verborgen tekort zichtbaar worden en kunnen klachten toenemen. Dat is de reden dat de richtlijn ook meldt dat je alert moet zijn bij patiënten met FT4-waarden in het lae of laag-nromal gebied, zeker als zij duidelijke klachten of andere hypofyseproblemen hebben.’

SchilklierNL

In het septembernummer van Schild publiceert patiëntenorganisatie SchildklierNL een verdiepingsartikel over centrale hypothyreoïdie. Wil je dit lezen? Houd dan schildklier.nl in de gaten of scan eind september de QR-code bij dit artikel.