Obesitas en gewichtsbeheersing in relatie tot bijnier- en hypofyseaandoeningen (voordracht)

Individualiseren

Om grip hierop te krijgen probeer ik zoveel mogelijk de zorg van patiënten met hypopituitarisme te individualiseren, los te maken van hun “groepsgemiddelde”. Ik constateer dat veel patiënten naast aandacht voor de juiste hormoonbalans ook baat hebben bij extra aandacht voor de preventie van zwaarlijvigheid en hart- en vaatziekten. Het laatste jaar heb ik bemerkt dat dit bij een aantal patiënten tot mooie resultaten kan leiden en in mijn presentatie zal ik dat illustreren. Door af te vallen zijn een groot deel van de bijkomende aandoeningen te verhelpen zijn. Bijvoorbeeld vroege vormen van diabetes zijn vaak te corrigeren door afname van het overgewicht. Soms is een paar kilo afvallen al voldoende.

Buikvet

Allereerst een paar algemene opmerkingen over zwaarlijvigheid en lichaamsvet. De ‘body mass index’ (BMI, berekend als: gewicht in kilogram, delen door lengte in meter, in het kwadraat) dient vaak als eerste graadmeter om zwaarlijvigheid (en de mate van ernst) vast te stellen. Zodra de BMI boven de 25 kg/m2 komt, neemt het risico op diabetes en hart- en vaatziekten toe. Echter: alleen kijken naar de BMI is te eenzijdig. Eigenlijk is de plaats waar het vet opgeslagen ligt meer van belang: het vet rond de organen in de buik (het viscerale vet) is voor de stofwisseling van suiker en cholesterol en de ontwikkeling van aderverkalking het meest risicovol. Dit vet is actief en scheidt allerhande ontstekingsstoffen en andere hormonen af. Het vet dat onder de huid ligt (het subcutane vet) is veel minder actief, en dus minder schadelijk. Behandeling van het overgewicht is dus gericht op het verminderen van het viscerale vet (buikvet).

Genen

Overgewicht kent meerdere oorzaken. Er is altijd een erfelijkheidsfactor: iedereen draagt genen van zijn ouders en voorouders. Bepaalde genen zijn verantwoordelijk voor hoe het lichaam met vet en voeding (een bron van vet) omgaat. Ook het bruine vet, voor de verbranding/temperatuurhuishouding  van belang, speelt een belangrijke rol. Omdat dit deels in de genen vastligt is daar niet veel verandering in te brengen. Inderdaad zijn er families waar leden ‘snel dik’ worden. Op een familiefoto (trouwerij of reünie) is vaak eenvoudig herkenbaar of dit via de moederskant of vaderskant verloopt. Het herkennen hiervan kan rust geven aan de patiënt. Verwachtingen kunnen in perspectief geplaatst worden. Analyse van de betreffende genen is nu nog te arbeidsintensief, maar een dergelijk ‘genenprofiel’ is wel te verwachten in de toekomst.

Komt een patiënt met zwaarlijvigheid uit een familie waarin makkelijk dik worden weinig voorkomt, dan is er zeker aandacht nodig voor andere factoren. Hier zit een eventueel gewichtsprobleem namelijk (waarschijnlijk) niet in de genen, maar zijn er andere oorzaken in het spel. Hierover straks meer.

Hoe zit dat bij patiënten met hypopituitarisme?

Hypopituïtarisme vertaalt zich makkelijker in zwaarlijvigheid. In algemeen neigen patiënten met hypopituïtarisme, en dan heb ik het echt over mensen die uitval van een of meerdere hormonen hebben welke substitutie behoeven, tot meer energie inname dan gemiddeld: er wordt dus meer gegeten. Dit kan komen omdat bij een aantal patiënten het ‘verzadigingsgevoel’ (de natuurlijke rem meer op de eetlust) beschadigd is, bijvoorbeeld door tumoringroei (craniofaryngeoom) of door schade als gevolg van de behandeling, zoals na bestraling.

Andere factoren

Er zijn ook andere factoren. Bijvoorbeeld een tekort aan groeihormoon veroorzaakt meer opslag van vet in het viscerale vet. Dit kan ook aanleiding geven tot meer vetopslag in de lever, verstoring van de suiker- en cholesterolstofwisseling en aderverkalking. Ook bepaalde medicijnen (denk aan hormoonvervangers maar ook aan antidepressiva) kunnen leiden tot zwaarlijvigheid. En een overmaat aan hydrocortison is ook een dikmaker. Een gezond iemand die een glas cola drinkt houdt minder calorieën vast dan een patiënt die (te) veel hydrocortison gebruik. Suikers worden bij overmaat aan hydrocortison gebruik sneller omgezet in het kwalijke viscerale vet.

Biologische klok

Ook een verstoorde biologische klok, waardoor men bijvoorbeeld minder dan 7 uur per nacht slaapt, is van invloed op de suiker- en cholesterolstofwisseling. Te weinig slaap leidt eerder tot het metabool syndroom, een combinatie van risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.  Patiënten met vetzucht ervaren ook meer problemen als depressie, slaapapneu en oedeem (vocht vasthouden) in de benen. Als de hormoonbalans van een lichaam verstoord is, kan de inname van minder calorieën ook nog eens leiden tot meeropslag van vet dan bij een gezond lichaam. Het gaat hier niet enkel om hoeveel calorieën maar ook in welke vorm ze worden genuttigd, bijvoorbeeld in de vorm van suikers of vetten. Deze worden makkelijker tot het schadelijke visceraal vet omgezet. De lange termijn zorg voor patiënten met een hypopituïtarisme is dus daadwerkelijk complexe zorg, omdat er veel factoren in de gaten gehouden moeten worden.

Gezelligheidscultuur

De verleiding om te eten is groot in onze gezelligheidscultuur. Deze component van verleiding en niet te vergeten het emotionele eten: eten als troost of het ‘weg-eten’ van problemen (dit is een behoorlijk aandeel) kunnen een sterke negatieve factor zijn voor iemand die hier gevoelig voor is. Als iemand hier moeite mee heeft is een eenmalige analyse door een psycholoog met interesse voor obesitas aan te bevelen. Een patiënt moet leren (h)erkennen hoe hij met deze verleiding omgaat, en ook hoe zich te wapenen. Lichamelijke fitheid is belangrijk voor het bereiken van een optimale kwaliteit van leven en in de preventie van zwaarlijvigheid, diabetes/hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten.

Wat kun je zelf doen

Patiënten met een hypopituïtarisme kenmerken zich nogal eens door initiatiefverlies. Dit kan hinderen in het opstarten en onderhouden van lichamelijke inspanning. Ook slechtziendheid of depressie hindert hierin. Het is begrijpelijk dat men zich daardoor soms verdrietig en moedeloos voelt, ook al door het feit dat mensen met een hypopituïtarisme dus inderdaad dik kunnen worden zonder dat men daar zelf ‘schuld’ aan heeft. Maar ook al kunt u de manier waarop uw lichaam vet opneemt niet beïnvloeden, er zijn andere zaken waar u wel zelf invloed op kunt uitoefenen.

Beïnvloedbare factoren

De mate waarin iemand  beweegt, sport, aan zijn conditie werkt, de hoeveelheid en de samenstelling van de dagelijkse voeding, de hoeveelheid slaap, zijn (tot op zekere hoogte) beïnvloedbaar. Dat geldt ook voor de manier waarop iemand omgaat met de verleiding van reclameboodschappen, het enorme aanbod van voeding op straat, rondom het openbaar vervoer en zelfs in de ziekenhuizen. Al deze beïnvloedbare factoren probeer ik in mijn polikliniek te benadrukken, en samen met de patiënt en zijn/haar partner een plek te geven in zijn/haar dagelijkse leven.

Hiervoor gebruik ik als hulpmiddel het dagboek. Ik wil benadrukken dat dit een persoonlijke aanpak is en zeker niet begrepen moet worden als ‘hoe het zou moeten’. Iedere endocrinoloog heeft zijn eigen aanpak en dat maakt het voor de patiënt extra interessant, maar wellicht soms ook ingewikkeld: wat kun je nu het beste doen?

'Maatwerk'

Ik probeer zo goed mogelijk ‘maatwerk’ te leveren bij de behandeling van ieder van mijn individuele patiënten. Om mijn eigen aanpak te illustreren, zal ik hieronder een aantal patiëntencases bespreken. Allereerst wordt een aantal zaken nauwkeurig in kaart gebracht. Belangrijk hierin is het dagboek en de persoonlijke tijdslijn van de patiënt. Wat zijn de klachten? Op welk moment zijn deze klachten precies ontstaan? Is een relatie aantoonbaar tussen wisselingen in medicijngebruik en specifieke klachten? Of zijn de klachten ontstaan na een verhuizing, bij de geboorte van een kind, door problemen in het gezin of een verandering van baan? Er wordt dus gekeken naar samenhang tussen biologische en psychosociale componenten.

Dagboek

Gedurende twee weken voorafgaand aan een consult houdt de patiënt een dagboek bij. In dit dagboek noteert de patiënt zijn top drie van klachten/beperkingen (iedere klacht heeft zijn eigen symbool). Dit symbool (plus wat er een uur aan voorafging en de consequentie) wordt genoteerd op de dag dat men de klacht/beperking ervaart. Ook noteert de patiënt het medicijn op het tijdstip van inname, gewicht, bloeddruk (als ze thuis bloeddruk kunnen meten), slaap en inspanning/sport. Deze gegevens worden samen met de patiënt tijdens het consult geïnterpreteerd met het doel tot een ‘patroonherkenning’ te komen, een samenhang tussen bepaalde factoren. De dagboeken worden ingescand en opgeslagen in het elektronische patiëntendossier, maar de patiënt vormt ook zijn eigen patiëntenmap thuis (inclusief artsenbrieven en uitslagen van laboratorium en radiologie).

Hydrocortison: gemotiveerde en doordachte veranderingen

Sommige patronen zijn vrij makkelijk te herkennen. Slecht inslapen en het in de avond daarvoor innemen van hydrocortison is zo’n voorbeeld. Slecht op gang komen gecombineerd met laat opstaan plus innemen van hydrocortison is een ander voorbeeld. Met patroonherkenning krijgt de patiënt meer grip op de dag en ook een handvat om tot gemotiveerde en doordachte veranderingen te komen.

Innametijdstip

Natuurlijk wordt hier niet de totale dagdosering hydrocortison veranderd, alleen de innametijdstippen. Soms kun je door efficiënter gebruik van de hydrocortison tot dosisverlaging komen.  Maar bij stresssituaties bijvoorbeeld volgen patiënten de reguliere hydrocortisonrichtlijn, zoals deze o.a. verwoord is op de website van de Hypofyse Stichting. Hierop moet nooit een uitzondering gemaakt worden.

Schildklierhormoon optimaliseren

Recent heb ik ook bij enkele patiënten dergelijke ervaring rondom inname van het schildklierhormoon. Bij een rustig, gelijkmatig leven voldoet vaak de klassieke inname van Thyrax (T4). Maar voor mensen die een druk en hectisch leven hebben is het soms prettiger als de natuurlijke situatie, met meer hormoonpieken in het bloed, wat beter wordt nagebootst.

Dit kan bijvoorbeeld door levothyroxine (T4) te combineren met T3. Liothyroxine is ook een schildklierhormoon. T3 werkt direct op de lichaamsweefsels omdat de weefsels het niet meer eerst hoeven om te zetten van T4 naar T3. Deze omzetting van T4 naar T3 kan bij patiënten met een hypopituïtarisme minder efficiënt zijn, bijvoorbeeld als er sprake is van een niet behandeld groeihormoontekort. Liothyroxine wordt driemaal per dag geslikt. Het wordt in de regel gebruikt in combinatie met levothyroxine, dat in dosering dan iets omlaag moet.

Bij enkele patiënten bemerkte ik meer initiatief en meer energie en daardoor een meer pittige aanpak van de leefstijl. Nogmaals wil ik benadrukken dat het hier om individuen gaat. Desondanks heeft me het wel het inzicht gegeven dat ook op dit punt een individuele toespitsing mogelijk is. Ook hierbij is een dagboek een goed hulpmiddel.  Het optimaliseren van het medicijngebruik zoals hierboven beschreven is een belangrijke stap in de richting van een geoptimaliseerde gezondheid.

Een gezonde leefstijl

Daarnaast is een gezonde leefstijl van groot belang. Het klinkt allemaal heel logisch, maar  sporten, bewegen, gezond en verantwoord eten is van levensbelang. Als u overgewicht heeft, probeer er dan serieus er iets aan te doen. Drie keer per week lichamelijke inspanning op 70% van het maximale vermogen is zeer bevorderlijk voor de gezondheid . Heel belangrijk is het beperken van calorierijke (fris)drank (niet alleen Cola, maar ook vruchtensappen en volle melk!). Maak er een gewoonte van om altijd op de verpakking te kijken hoeveel calorieën een glas bevat en ook hoeveel suiker er in voedingsmiddelen zit. Dit kan per dag vele suikerklontjes schelen.

Een bezoek aan de diëtist minimaal eenmaal per jaar om te evalueren en bewust te worden hoeveel en in welke samenstelling je dagelijks voeding tot je neemt is een belangrijk deel van de aanpak. Ook een goede nachtrust van 7 uur (of 8 uur, als u voelt dat u dit nodig heeft) is zeer belangrijk.

Chirurgie… een overweging?

Als optimalisatie van medicatie, dieet en verandering van leefstijl tezamen niet voldoende resultaat geven en u blijft uitgesproken te zwaar, dan kan in een aantal gevallen chirurgie (maagbandje of maagverkleining, inkorten van dunne darm) overwogen worden. De resultaten op korte termijn op het lichaamsgewicht zijn zeer gunstig. Maar ik moet hierbij wel aantekenen dat op het ogenblik niet veel onderzoek beschikbaar is over lange termijn effecten van deze chirurgie. Dit wil ik volledigheidshalve vermelden ter relativering van de succesverhalen. Maar wanneer u echt veel overgewicht heeft en dan denk ik aan BMI richting de 40 kg/m2 dan zijn deze ingrepen het overwegen waard. Dit vraagt natuurlijk teamwerk met uw endocrinoloog.

Uw arts

Verder wil ik benadrukken dat het op geen enkele manier mijn bedoeling is dat patiënten zelf gaan experimenteren en zoeken, met allerlei ellende als gevolg van dien. Gerichte tips die echt bij u en uw gezondheidssituatie passen ontvangt u in de spreekkamer bij uw arts. Met deze lezing heb ik enkel geprobeerd u mijn persoonlijke mening, oriëntatie duidelijk te maken. Maar ga gerust het gesprek aan met uw endocrinoloog. De endocrinoloog is uw partner/coach op de ingewikkelde en soms moeizame weg naar een betere gezondheid en de aanpak van zwaarlijvigheid.

Geen hypopituïtarisme - wel gewichtsproblemen

Helaas kon ik vandaag vanwege de beperkte tijd alleen ingaan op de problematiek rondom hypopituïtarisme. Ik heb geprobeerd goed voor het voetlicht te brengen dat er bij hypopit aangrijpingpunten voor aanpak zijn – je kunt ermee aan de slag. Maar ik realiseer me dat er ook mensen zijn die weliswaar een hypofyseaandoening hebben maar geen hypopituïtarisme – en ook gewichtsproblemen hebben. Het is begrijpelijk dat deze mensen ook heel graag willen weten waarom ze zijn aangekomen, en wat daar eventueel aan te doen is. 

Gecompliceerd

Maar vet en hypofyse is een enorm uitgebreid en gecompliceerd onderwerp, dat niet even snel te behandelen is. Het spijt me zeer dat er enkelen teleurgesteld waren dat ik tijdens deze lezing hierover geen vragen kon beantwoorden, maar dat zou het onderwerp geen recht doen.

Dr. Th. B. Twickler, internist/endocrinoloog, verbonden aan het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen